Abrechnung wahlärztlicher Leistungen innerhalb einer Kooperationsvereinigung mit einem Krankenhaus

OLG München, Beschluss vom 05.11.2019, Az. I U 174/19 und OLG Düsseldorf, Urteil vom 12.09.2019, Az. I-8 U 140/17 

Es scheint, als würden Kostenträger interne Workshops abhalten, bei denen der Mitarbeiter, der den besten Vorschlag für Einsparungen (legal oder rechtswidrig) vorbringt, eine Prämie erhält.

Ein Mitarbeiter einer Privaten Krankenversicherung muss wohl vorgeschlagen haben, Leistungen eines Wahlarztes nicht zu vergüten, wenn der Wahlarzt Honorararzt eines Krankenhauses ist. Nach Durchstreiten des Instanzenzuges hat der BGH am 16.10.2014 (III ZR 85/14) entschieden, dass dies richtig ist. Denn § 17 Abs. 3 Satz 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) lege den Kreis der liquidationsberechtigten Wahlärzte abschließend fest. Nach dieser Vorschrift erstreckt sich eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses.

Bei einem weiteren Workshop muss dieser Erfolg wohl aufgegriffen worden sein und es muss der Vorschlag unterbreitet worden sein, radiologische Praxen mit Kooperationsvereinbarungen mit Krankenhäusern unter dieser Rechtsprechung zu subsummieren. Dies unabhängig davon, ob der Radiologe als Honorararzt oder in selbständiger Praxis tätig wurde.

Einschätzung Gericht zu Wahlleistung

Zunächst schien es, als würden die Privaten Krankenkassen wieder Recht bekommen. Denn mit Beschluss vom 20.05.2015 (Az. 4 S 45/15) entschieden das Landgericht Stade, dass im Fall des Bestehens eines Kooperationsvertrages zwischen einem Arzt und einem Krankenhaus, das über keine eigene radiologische Abteilung verfügt, eine radiologische Untersuchung eines stationären Wahlleistungspatienten im Rahmen des Kooperationsvertrages nicht als Wahlleistung, sondern als Krankenhausleistung zu qualifizieren ist. Mit anderen Worten: Dass die Leistung des Kooperationspartners nicht abrechnungsfähig ist.

Dabei hat das LG Stade nicht zwischen interner und externer Wahlarztkette unterschieden. Innerhalb der externen Wahlarztkette sind Leistungserbringer Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen, die ihre wahlärztlichen Leistungen außerhalb des Krankenhauses auf Veranlassung der liquidationsberechtigten Ärzte der internen Wahlarztkette erbringen.

Nun haben das Oberlandesgericht München (Beschl. vom 05.11.2019, I U 174/19) und das Oberlandesgericht Düsseldorf (Urt. vom 12.09.2019, I-8 U 140/17) das Landgericht Stade widerlegt. Sowohl nach dem Wortlaut als auch nach Sinn und Zweck des § 17 Abs. 3 KHEntG seien auch solche externen Ärzte, die über einen Kooperationsvertrag Regelleistungen des Krankenhauses versorgen, in die externe Wahlarztkette eingebunden. Ausschlaggebend ist dafür allein, ob die Leistungen der externen Ärzte durch das Krankenhaus, oder wie vorliegend durch Wahlärzte des Krankenhauses veranlasst wurden. Ausdrücklich stellen die Entscheidungen fest, dass die PKV als Kostenträgerin und ihre Versicherungsnehmer dadurch auch nicht benachteiligt werden, denn wenn die Leistungen durch einen liquidationsberechtigten Arzt des Krankenhauses erbracht worden wären, wären die Patienten bei bestehender Wahlleistungsvereinbarung ebenso zur Zahlung verpflichtet gewesen.

Fazit:

Haben Sie einen Kooperationsvertrag mit einem Krankenhaus und erbringen Sie auf Veranlassung von Wahlärzten des Krankenhauses Leistungen, hat die Private Krankenversicherung diese zu liquidieren.

Nichts desto trotz empfiehlt es sich, in den Kooperationsvertrag klarstellend mit aufzunehmen, dass Wahlleistungen Inhalt des Kooperationsvertrages sind. So setzt man sich erst gar nicht der Gefahr einer Argumentation mit der PKV aus. Ebenso empfiehlt es sich, im Kooperationsvertrag zu regeln, dass das Krankenhaus die Leistungen selber zu vergüten hat, falls die Leistungen nicht von liquidationsberechtigen Wahlärzten des Krankenhauses in Auftrag gegeben werden, z. B. wenn ein Honorararzt die Leistung beauftragt oder die Wahlleistungsvereinbarung fehlerhaft ist.