Tomosynthese keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 20.03.2019, L 11 KA 36/17, nicht rechtskräftig

Die Tomosynthese (Schichtaufnahme der weiblichen Brus) kann nicht nach Gebührenordnungsposition (GOP) 34282 abgerechnet werden. Die Versagung einer entsprechenden Genehmigung für einen Träger mehrerer medizinischer Versorgungszentren hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen in seiner Entscheidung vom 20.03.2019 für rechtmäßig erklärt.

Denn weder die Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie, noch die Mammographievereinbarung biete eine Grundlage für eine entsprechende Genehmigung. Denn die Tomosynthese sei als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode mangels Empfehlung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht von der Leistungspflicht der GKV umfasst (§ 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Es handle sich auch nicht um eine Methode, deren Bewährung in der vertragsärztlichen Versorgung – beispielsweise wegen der Verwandtschaft mit anerkannten Methoden wie der Schichtaufnahme anderer Organe – so außer Zweifel stünde, dass sie vom Sinn und Zweck des § 135 Abs. 1 SGB V nicht erfasst würde. Insbesondere au der S3-Leistline Mammakarzinom (Version 4.1 – September 2018) ergebe sich, dass auch aktuell noch keine Studienlage vorliegt, die für eine Empfehlung der kurativen Anwendung der Tomosynthese ausreiche. Vielmehr handle es sich danach um ein vielversprechendes Verfahren, das weiter erprobt werden soll. Diese Ergebnis werde bestätigt durch die Bekanntmachung einer Empfehlung der Strahlenschutzkommission vom 17.11.2015 (BAnz AT 06.05.2016 B3), wonach die Tomosynthese ein neues Verfahren sei, das erstmals die Möglichkeit biete, alle mit Mammakarzinomen einhergehenden radiologischen Veränderungen (Verdichtungsherde, Mikroverkalkungen und Architekturstörungen) in einem bildgebenden Verfahren weitgehend überlagerungsfrei und dreidimensional abzubilden.

Fazit:

Für die Abrechenbarkeit der Tomosynthese als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse ist es scheinbar noch zu früh. Weder der Gemeinsames Bundesausschuss hat über die Untersuchungsmethode befunden, noch ist die Diagnostik schon so bewährt in der vertragsärztlichen Versorgung, dass außer Zweifel steht, dass sie vom Sinn- und Zweck des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht erfasst würde. So zumindest die Ansicht des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen. Es bleibt abzuwarten, ob auch das Bundessozialgericht nicht doch von einer ausreichenden Bewährung in der vertragsärztlichen Versorgung ausgeht. Im Bereich der Privaten Krankenversicherung kann die Tomosynthese nach einer Abrechnungsempfehlung der Bundesärztekammer in einem Einzelfall über die GOP 5290 GOÄ (Schichtaufnahme(n)) abgerechnet werden. Der Bundesverband der Privaten Krankenversicherung empfiehlt hingegen, die Tomosynthese mit der GOP 5266 GOÄ (Mammographie einer Seite, zwei Ebenen) abzurechnen.

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