Wo liegt für einen Arzt die Grenze zwischen Selbstständigkeit und Sozialversicherungspflicht?

Mit dieser Frage hat sich das SG, LSG und anschließend das BSG, Urt. v. 5.3.2026 – B 12 BA 17/23 R, BeckRS 2026, 17462, befasst. Alle drei Instanzen kamen zum Ergebnis der Sozialversicherungspflicht des beigeladenen Arztes, welcher einer honorar-belegärztlichen Mischtätigkeit nachging.

Was war der konkrete Sachverhalt?

Der Beigeladene wurde auf der Homepage der Klägerin (Privatklinik) als leitender Arzt der Klinik bezeichnet. Zugleich ist er u. a. als Mitgesellschafter in einer privatärztlichen Gemeinschaftspraxis (GbR) tätig. Nach einer Entscheidung des Beigeladenen über die Erforderlichkeit einer Operation von Patienten der GbR, wurden diese in den Behandlungsplan der Klägerin aufgenommen. Für die Operation in der Klinik nahm er Material und Personal von der Klägerin in Anspruch. Hervorzuheben ist hierbei, dass der Beigeladene den Erstkontakt mit den Patienten, die Operation selbst und einen einmaligen Kontakt im Nachgang der Operation durchführte, für die restliche Behandlung wurde zwischen der Klägerin und den Patienten ein stationärer Behandlungsvertrag abgeschlossen.

Mit Bescheid vom 10.6.2020 und Widerspruchsbescheid vom 15.1.2021 wurde die Sozialversicherungspflicht des Beigeladenen durch die Beklagte festgestellt. Sowohl die Klägerin als auch der Beigeladene begehrten die Aufhebung des Widerspruchsbescheids und die Feststellung der selbstständigen Tätigkeit als Operateur.

Welche Umstände hat das BSG für die Versicherungspflicht des Beigeladenen schwerpunktmäßig herangezogen?

Dreh- und Angelpunkt ist der § 7 Abs. 1 SGB IV. Maßgeblich ist hierbei eine Gesamtbetrachtung, wobei die persönliche Abhängigkeit gegenüber dem Unternehmerrisiko im Rahmen der Selbstständigkeit abzuwägen ist. Dies bestimmt sich v. a. nach einer objektiven Auslegung von etwaigen individuellen Vereinbarungen zwischen den Betroffenen. Entscheidende Frage ist also: wie sieht die Vertragsgestaltung aus? Wie sieht die tatsächliche Ausübung der Leistung aus? Kann der Operateur seine Arbeitszeit frei bestimmen? 

Liegt eine Einbindung in die Organisationsstruktur vor?

Von Bedeutung ist dabei auch, inwiefern die Einbindung in die regulatorischen Rahmenbedingungen der Klinik erfolgt. Inwieweit hat das Krankenhaus Einfluss auf den Arzt? Kann das Krankenhaus seine Sicherstellungspflichten und seine Qualität nur dadurch aufrechterhalten, indem es den Arzt dementsprechend in den Ablauf eingliedert?

Führt eine Gesamtbeurteilung zur Einstufung als sozialversicherungspflichtiger Beschäftigter oder Selbstständiger?

Von Bedeutung ist dabei, inwiefern die Behandlung der Patienten, auch im Anschluss an die Operation, durch den Arzt selbst erfolgt oder durch die Klinik, in welcher er die Operation vornimmt. Trägt er selbst weiterhin die Verantwortung oder übergibt er diese dem Klinikum aufgrund eines zusätzlichen stationären Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und der Klinik? Führt die Klinik die Patientenakte weiter?

Im Rahmen dessen spielt auch die Vergütungsform eine Rolle. Vorliegend bestand neben dem privatärztlichen Vertrag zwischen dem Patienten und der GbR des Beigeladenen auch ein Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und der Klinik. Insoweit wurde durch das Klinikum eine Wahlleistungsvereinbarung mit dem Patienten über die Behandlung durch den Beigeladenen geschlossen. Dabei war der Beigeladene auf der Homepage sogar als „leitender Arzt“ bezeichnet. Bereits aus § 17 Abs. 3 KHEntgG ergibt sich, dass eine Wahlleistung von angestellten Krankenhausärzten erbracht wird, sodass nach außen allein dadurch der Eindruck der Beschäftigung im Klinikum entstehen kann. Auch wenn die Abrechnung der Wahlleistung nicht mit dem Klinikum selbst erfolgt, kann auch allein schon die Wahlleistungsvereinbarung zwischen Patienten und Klinik für eine entsprechende Eingliederung sprechen.

Inwiefern hat der Arzt Einfluss auf die Berücksichtigung zeitlicher oder örtlicher Wünsche im Behandlungsplan? Ist der Arzt von Räumlichkeiten und Klinikpersonal abhängig? Liegt die Entscheidung insoweit bei der Klinik selbst, ist eine freie Einteilung wie sie einem Selbstständigen obliegt, abzulehnen.

Entsteht also aufgrund eines Zusammenspiels von mehreren Umständen objektiv der Eindruck eines Beschäftigungsverhältnisses des Arztes, spricht dies für eine Sozialversicherungspflicht.

Spricht die Höchstpersönlichkeit der ärztlichen Leistung für eine Selbstständigkeit?

Auch eine Höchstpersönlichkeit der Leistungserbringung des Beigeladenen steht einem Abhängigkeitsverhältnis nicht entgegen. Entscheidend ist, wie weisungsunabhängig ein Arzt diese höchstpersönliche Leistung erbringen kann. Ist die Erbringung von der Klinikstruktur sowie deren Organisation, so etwa der Bereitstellung von Personal und Behandlungsmaterialien, weitestgehend abhängig, ist ein Arzt derart eingebunden, dass seine Arbeitskraft nicht mehr als frei disponibel eingestuft werden kann.

Kann man aufgrund einzelner Operationen auf eine geringfügige Beschäftigung i. S. v. § 8 Abs. 1 SGB IV schließen?

Wenn die Tätigkeit regelmäßig die Geringfügigkeitsgrenze übersteigt oder zeitlich unbegrenzt ausgeübt wird, kann § 8 Abs. 1 SGB IV nicht einschlägig sein. Dies ist zwar einzelfallabhängig, aber bei einer ärztlichen Tätigkeit als Operateur wie im vorliegenden Sachverhalt gerade nicht der Fall. 

Was müssen Sie nun als Arzt beachten?

Je mehr Sie in den Klinikalltag, in die Organisationsstruktur eingebunden sind, desto mehr spricht dies für eine abhängige Beschäftigung und damit für eine Sozialversicherungspflicht.

Maßgeblich ist dabei ein Zusammenspiel vieler einzelner Aspekte und einer damit einhergehenden Gesamtbetrachtung im Einzelfall. Die angesprochenen Umstände und Fragestellungen, die im Rahmen des Urteils angesprochen wurden, sollen Ihnen hierfür zumindest Anhaltspunkte dafür geben, was von entscheidender Bedeutung sein kann, wenn Sie als Operateur in einer Klinik tätig werden.

Rechtsanwältin Caroline Krinner, Kanzlei Remedium